הקצאת משאבים רפואיים

הרב שבתי רפפורט
ספר אסיא

רקע עובדתי התקדמותה המהירה של הטכנולוגיה הרפואית בדורנו יצרה, בתחומים שונים, בעיות עקרוניות רבות שמעולם לא עלו על הפרק - בוודאי לא בצורתן הנוכחית. בעיה בסיסית ביותר נובעת מכך, שהשכלול המתמיד של טכנולוגיה זו כרוך בהתייקרות מתמדת של פירות השכלול הזה. כיום ניתן לטפל בחולים, שבעבר הלא-רחוק היה "אבד סיברם ובטל סיכויים", באמצעים חדשים, היכולים להעניק להם שנות חיים נוספות, אבל בהוצאה כספית כבדה מאד. המחיר הגבוה של המחקר והפיתוח הרפואיים, וכתוצאה מכך - של פרותיהם, גורם לכך שכבר לא ניתן להעלות על הדעת שאדם יחיד ישא בהוצאות הטיפול הרפואי בו, כאשר מדובר בהשתלת אבר או בטיפול במחלה ממארת וכדומה. מטבע הדברים, נופל עול זה על הציבור כולו. כיוון שהמשאבים הכספיים שהציבור מסוגל, ורוצה, להעמיד לרשות הרפואה הם מוגבלים ואינם יכולים לענות על כל הצרכים, מתעורר צורך בהגדרת קדימויות כהקצאת משאבים אלה.

נראה שהחברה מתמודדת עם אתגר זה בדרך של קביעת הוצאות מסוימות כבלתי חיוניות. מתגברת והולכת ההכרה שעל החברה מוטל עול תקציבי גדול, בלתי מוצדק, מחמת הטיפול הרפואי בחולה הזקן. מאמרים בעיתונות המקצועית, העוסקים כטיפול זה, נוקטים לעתים בנימה מצטדקת¹. "ברור" לכל שיש להשקיע הרבה יותר משאבים במחקר ופיתוח של תרופות חדשות ובפריצות-דרך טכנולוגיות, מאשר בטיפול בסיסי בקשישים.

לדוגמא: מאמר, העוסק בעלות הצפויה של הטיפול בחולי AIDS בשנות התשעים בארה"ב², קובע כי העלות השנתית הממוצעת לחולה, הכוללת טיפול ב-AZT וחידושים רפואיים אחרים העשויים לקבל את אישורו של מנהל המזון והתרופות, תהיה 40,455 - 27,950 דולרים, במחירים של 1987. אף עלות זו נמוכה בהרבה מזו שנקבעה בהערכות הרשמיות. ברור שאפילו לפי הערכה נמוכה זו תהיה עלות הטיפול כחולי AI DS גבוהה מן העלות הממוצעת של טיפול בחולים זקנים. עם זאת, חובת החברה לדאוג לחולי AIDS צעירים, או לחולי לב או לסובלים ממחלות אחרות, באמצעות השקעות עצומות במחקר, פיתוח וטיפול, נחשבת ברורה הרבה יותר מאשר החובה לדאוג לחולה הזקן.

מול עמדה זו, ההולכת ומתגבשת בעולם, נחוצה הגדרה הלכתית ברורה לגבי חובת החברה להקצות משאבים כספיים לצרכים רפואיים שונים.

א. הקדמת דבר שבחובה, לדבר שבמצווה או שברשות

הנחה הגיונית פשוטה היא שדבר המוטל כחובה על היחיד או על הציבור, קודם בהחלט לדבר המוטל עליהם כמצווה, כהידור, או כדבר שכרשות. עניין זה נראה פשוט ביותר כאשר עוסקים במחויבויות כספיות, ובסכומים היכולים להספיק רק לחלק מהן. הדברים שהם ממש חובה משעבדים את סכומי הכסף הנחוצים להם, וממילא אין אפשרות להקצות כספים אלו לצרכים אחרים שאינם בגדר חובה כמו הראשונים. למרות פשטותה של הנחה זו, פטור בלא הוכחתה - אי אפשר.

הרדב"ז כותב בתשובה³:

"חובה ושאינו חובה - חובה קודמת" (גם לדבר שבמצווה).

ידועים דברי התוס' בברכות כו ע"א, ד"ה "טעה", לגבי תפילת ערבית רשות, שכתבו:

"וי"ל הא דאמרינן דתפילת ערבית רשות, היינו לגבי מצווה אחרת והיא עוברת, דאז אמרינן תידחה תפילת ערבית מפניה. אבל לחינם אין לו לבטלה".

וכן כתבו שם כז ע"ב, ד"ה "הלכה כדברי האומר רשות":

"לאו דווקא רשות אלא כדפרישית לעיל, ולכך נקרא רשות לבטלה עבור מצווה אחרת העוברת".

כדברי התוס' כתב גם הרא"ש בפרק רביעי בברכות, סימן ב:

"וי"ל דנהי שהיא רשות, אין לבטלה אם לא מפני צורך שעה כגון מפני מצווה עוברת וכו' תדע שהרי יעקב אבינו עליו השלום תיקנה, ואסמכוה אהקטרת אברים ופדרים שמצוותם כל הלילה, וכמו ראינהו לא מעכבי כפרה - איהי נמי מצווה בעלמא יש בה ואין לבטלה, אם לא מפני צורך שעה".

מתבאר מדבריהם שאף שתפילת ערבית היא מצווה, כהקטרת איכרים ופדרים, מכל מקום היא נדחית מפני מצווה שהיא חובה יותר ממנה. מכאן שכאשר עומדת לפנינו מצווה שהיא חובה, ומצווה שאינה חובה כל כך, ויש כידינו סיפק לקיים רק אחת מהן - נדחית זו שאינה חובה מפני החובה⁴.

עקרון זה מתבאר גם מדברי הרמב"ם הלכות חנוכה פרק ד הלכה יג:

"הרי שאין לו אלא פרוטה אחת, ולפניו קידוש היום והדלקת נר חנוכה - מקדים לקנות שמן להדליק נר חנוכה על היין לקידוש היום. הואיל ושניהם מדברי סופרים מוטב להקדים נר חנוכה - שיש בו זיכרון הנס".

הרי שהשיקול שנר חנוכה, שהוא לזיכרון הנס, קודם ליין לקידוש היום, הוא רק משום ששתי המצוות הן מדברי סופרים. אבל אילו היה קידוש היום על היין, מן התורה, היה הוא קודם לנר חנוכה. והטעם ברור, שדבר שהוא מן התורה קודם לדבר שהוא מדברי סופרים, כיוון שדבר שהוא מדברי תורה נחשב יותר חובה, יחסית לדבר שהוא רק מדברי סופרים. נראה שזהו גם הטעם להקדמת נר חנוכה, שיש בו זיכרון הנס, שטעם זה הופך את עניין נר חנוכה לחובה גדולה יותר. שכן ביאר זקני הגה"ק בעל אבני נזר⁵ בטעם גודל החיוב בנר חנוכה, המחייב גם להשכיר את עצמו, וכמו כן ביין לארבע כוסות:

"הנה אמרו ז"ל: חישב לעשות מצווה ונאנס ולא עשאה, מעלה עליו הכתוב כאילו עשאה. זה הוא בשאר מצוות, אולם בנר חנוכה עיקר המצווה הוא פרסום הנס, ומה שיש לו כמחשבה - בזה אינו מפרסם הנס, ואינו מקיים עיקר המצווה. לכן החיוב להשכיר עצמו ולהדליק".

מחמת שפרסום הנס מחייב את האדם גם להשכיר עצמו, הנה הוא חיוב גמור - גם יחסית לקידוש היום. כפי שתפילת ערבית נדחית מפני מצווה עוברת אחרת, מחמת שנחשבת רשות, יחסית אליה.

מטעם זה הוכיח הנצי"ב זצ"ל⁶ שיש להקדים צדקה לתלמיד חכם הנמצא לפניו, לצדקה אפילו לעניי עירו. זאת, משום שצדקה לתלמיד חכם היא חובה יתירה מצד שני טעמים,
אחד - שתועלתו מרובה לרבים,
ושני - שמחויבים להוקירו משום כבוד התורה. ואף שוודאי שמצווה לפרנס עניי עירו, מכל מקום החובה לפרנס תלמיד חכם דוחה מצווה זו.

הרי לנו הדין מפורש וברור שכשיש סיפק בידינו לעשות רק מצווה אחת מבין כמה המוטלות עלינו, עלינו לעשות את זו שהיא חובה יותר, והאחרות נידחות מפניה.

ב. גדרי חיוב הצדקה על הציבור ועל היחיד

תנן במסכת גיטין מה, ע"א:
"אין פודין את השבויין יתר על כדי דמיהן מפני תיקון העולם".

ובגמרא שם:

"איבעיא להו, האי מפני תיקון העולם משום דוחקא דציבורא הוא (רש"י: "אין לנו לדחוק הציבור ולהביאו לידי עניות בשביל אלו"), או דילמא ("דלא ימסרו גויים נפשייהו וליגרבו ולייתו טפי מפני שמוכרין אותן ביוקר. ונפקא מינה אם יש לו אב עשיר או קרוב שרוצה לפדותו בדמים הרבה ולא יפילהו על הציבור") משום דלא ליגרבו ולייתו טפי וכו'".

הגמרא אינה מסיקה מסקנה ברורה אם הלכה כלשון ראשון - שטעם התקנה משום דוחק הציבור, ולכן ליחיד מותר לפדות את קרוביו בכל מחיר, או כלשון אחרון - שמשום הסכנה שהגויים ימסרו נפשם לשבות יהודים, אסור גם ליחיד לפדות את קרוביו ביוקר.

הטעם הראשון - משום דוחקא דציבורא, תמוה ביותר, לכאורה, שהרי הדין הוא שגבול פדיון השבויים הוא כדי דמיהן דווקא, ואינו תלוי באפשרויות הכספיות של הציבור. הגע עצמך: ציבור עשיר שבאה לפניו פעם אחת מצווה של פדיון שבויים ביתר מכדי דמיו של השבוי, לא יפדנו מחמת דוחקא דציבורא, ואילו ציבור עני שפדיון שבויים אצלו הוא דבר יום ביומו, חייב לפדותם כיוון שהשבאים מוכרים את השנויים כדי דמיהן. הרי לכאורה פשוט שאם הטעם היה דוחקא דציבורא, היה צריך לקבוע את הגדר על פי ערך נכסי הציבור, אך לא במחיר הנדרש עבור השבוי, ביחס למחיר השוק שלו. ואם כן - מעצם גדר הדין, שפודים את השבויים ככדי דמיהם דווקא, מוכח שטעם הדין הוא דלא ליגרכו ולייתו.

והנה הרמב"ם בפירוש המשנה למסכת פאה פרק א' משנה א', על מה ששנינו שם:

"אלו דברים שאין להם שיעור וכו' וגמילות חסדים..."

כתב:

"ומה שאמר בכאן גמילות הסדים אין לה שיעור, רוצה לומר לעזור האדם בגופו. אך שיעזור אותו בממונו יש לו שיעור והוא חמישית ממונו, ולא יתחייב לתת יותר מחמישית ממונו, לכד אם עשה כן במידת חסידות. ואמרו: נימנו באושא להיות אדם מפריש חומש נכסיו למצווה. וביאור זאת ההלכה אצלי מה שאומר: והוא - כשהאדם יראה שבויים שהוא חייב לפדותם כאשר ציווה הקב"ה, או רעבים או ערומים שהוא חייב להשביעם ולכסות מערומיהם, כמו שאמר: די מחסורו אשר יחסר לו, ופירושו למלאות חסרונם - כשיהיה מה שיחסר להם, או מה שיצטרכו לפדיונם פחות מחמישית ממונו, או כפי חמישיתו. אבל אם יצטרך לתת להם יותר מן החומש, ייתן חמישית בלבד ויסתלק מלתת עוד, ולא יהיה עוון עליו כהמנעו להשלים כל מה שצריך להם, לפי שצרכם יותר מן החומש".

הרי שהגבול לעניין פדיון שבויים אצל היחיד הוא חומש נכסיו. בסוף הלכות ערכין וחרמין (פרק ח הלכה יג) כתב הרמב"ם:

"לעולם לא יקדיש אדם ולא יחרים כל נכסיו. והעושה כן עובר על דעת הכתוב, שהרי הוא אומר: מכל אשר לו, ולא: כל אשר לו, כמו שביארו חכמים. ואין זו חסידות אלא שטות, שהרי הוא מאבד כל ממונו ויצטרך לבריות, ואין מרחמים עליו. ובזה וכיוצא בו אמרו חכמים חסיד שוטה מכלל מבלי עולם. אלא כל המפזר ממונו במצוות אל יפזר יותר מחומש".

דברי חכמים שלא לפזר יותר מחומש נכסיו למצווה, נאמרו לדעת הרמב"ם בפירוש המשנה גם לעניין פדיון שבויים. ולפי דבריו בהלכות ערכין וחרמין, טעם דברי חכמים הללו, הוא שלא להביא את האדם לידי דוחק ועניות, עד שיצטרך לבריות. בעצם מקביל טעם זה למה שאמרו בגמרא גיטין בלשון ראשון, משום דוחקא דציבורא. ולכן קשה, מדוע כשעסקו בדוחקא דיחיד, הגבילו את הוצאותיו לפי האפשרויות הכלכליות שלו - בחומש נכסיו, ואילו כשעסקו בדוחקא דציבורא, הגבילו את הוצאות הציבור בכדי דמיהן של השבויים.

הר"ן על הרי"ף בגיטין שם מביא את הראשונים שרצו לפשוט את בעיית הגמרא, אם טעם התקנה הוא משום דוחקא דציבורא, או משום דלא ליגרבו ולייתו, מדתניא ככתובות נב, ע"א:

"נשבית (אשתו של אדם, שהוא חייב לפדותה מחמת תנאי הכתובה), והיו מבקשין ממנה עד עשרה בדמיה, פעם ראשונה פודה, מכאן ואילך - רצה פודה, רצה אינו פודה. רבן שמעון בן גמליאל אומר: אין פודין את השבויין יותר על כדי דמיהן מפני תיקון העולם".

ומכאן שלרבן שמעון בן גמליאל גם במקום שלא שייך טעם דוחקא דציבורא, שהרי פדיון האשה מוטל על בעלה, אין פודין יתר על כדי דמיהן, משום דלא ליגרבו ולייתו. והרי"ף פסק הלכה שם כרבן שמעון בן גמליאל, ומכאן שנפסק להלכה הטעם דלא ליגרבו ולייתו. ומשיב הר"⁷ על זה:

"ולי נראה דבעיין מהתם לא מיפשטא, דכיוון דחיישינן לדוחקא דציבורא, כל שכן דאיכא למיחש לדוחקא דבעל, שלא לחייבו בתקנת חכמים לפדותה יותר מכדי דמיה".

ביאור דבריו, שניתן לפרש את דברי רבן שמעון בן גמליאל גם על פי הטעם של דוחקא דציבורא, ומה שאין מחייבין את הבעל לפדות את אשתו יתר מכדי דמיה, הוא משום שחששו לדוחקו של הבעל, שלא להביאו לידי עניות. דברי הר"ן תמוהים ביותר. אם חששו לדוחקא דבעל, וודאי שהיה צריך להגביל את פדיון האשה לא בכדי דמיה, אלא לפי אפשרויותיו של הבעל⁷.

שני גדרים בחיוב צדקה

מדברי הרמב"ם בהלכות מתנות עניים נראה בבירור שיש שני גדרים בחיוב צדקה,
אחד הנוהג לגבי היחיד,
והשני הנוהג לגבי הציבור.

פרק ז' פותח:

"מצוות עשה ליתן צדקה לעניים כפי מה שראוי לעני - אם הייתה יד הנותן משגת. שנאמר: 'פתוח תפתח את ידך לו'. ונאמר: 'והחזקת בו, גר ותושב וחי עמך'. ונאמר: "וחי אחיך עמך'".

ושם בהלכה ג:

"לפי מה שחסר העני אתה מצווה ליתן לו. אם אין לו כסות מכסים אותו, אם אין לו כלי בית קונין לו, אם אין לו אשה משיאין אותו, ואם הייתה אשה משיאין אותה לאיש. אפילו היה דרכו של זה העני לרכוב על הסוס ועבד רץ לפניו, והעני וירד מנכסיו, קונין לו סוס לרכוב עליו ועבד לרוץ לפניו, שנאמר; די מחסורו אשר יחסר לו. ומצווה אתה להשלים חסרונו, ואין אתה מצווה לעשרו".

ושם בהלכה ה:

"בא העני ושאל די מחסורו, ואין יד הנותן משגת, נותן לו כפי השגת ידו, וכמה - עד חמישית נכסיו מצווה מן המובחר".

עוד שם בהלכה י':

"מי שאינו רוצה ליתן צדקה, או שיתן מעט ממה שראוי לו, בית דין כופין אותו ומכין אותו מכת מרדות, עד שיתן מה שאמדוהו ליתן".

ובהלכה יד:

"מי שהלך בסחורה ופסקו עליו אנשי העיר שהלך שם צדקה, הרי זה נותן לעניי אותה העיר".

בפרק ט' מהלכות מתנות עניים פתח הרמב"ם:

"כל עיר שיש בה ישראל, חייבין להעמיד מהם גבאי צדקה, אנשים ידועים ונאמנים שיהיו מחזירין על העם מערב שבת לערב שבת, ולוקחין מכל אחד ואחד מה שהוא ראוי ליתן ודבר הקצוב עליו. והן מחלקין המעות מערב שבת לערב שבת, ונותנין לכל עני ועני מזונות מספיקין לשבעה ימים. וזו היא הנקרא קופה".

ובהלכה ה כתב:

"הקופה אינה נגבית אלא בשנים, שאין עושים שררה על הציבור בממון פחות משנים".

ושם בהלכה ז:

"רשאין בני העיר לעשות קופה תמחוי, ותמחוי קופה, ולשנותן לכל מה שירצו מצרכי ציבור".

ובהלכה יג:

"היו לו מזון ארבע עשרה סעודות לא ייטול מן הקופה".

עוד שם בהלכה יב:

"מי שישב במדינה שלשים יום, כופין אותו ליתן צדקה לקופה עם בני המדינה. ישב שם שלושה חדשים, כופין אותו ליתן התמחוי. ישב שם שישה חדשים, כופין אותו ליתן צדקה לכסות שמכסים בה עניי העיר. ישב שם תשעה חדשים, כופין אותו ליתן צדקה לקבורה שקוברין בה את העניים ועושין להם כל צרכי קבורה".

הרי לנו גדרים אחרים לגמרי, לצדקה המוטלת על היחיד ולצדקה המוטלת על הציבור. דין צדקה שעל היחיד נתבאר בפרק ז', צדקה זו היא מצוות עשה, וכופין עליה בית דין דווקא ומכים מכת מרדות עליה, ככל מצוות עשה. צריך ליתן לעני כל מחסורו, אם הוא פחות מחומש נכסיו. אין האדם צריך להיות קבוע בעיר כדי להתחייב בצדקה זו, אלא אפילו היה עובר בעיר לסחורה, יכולים לפסוק עליו צדקה, ממש כשם שיכולים לחייבו בכל מצוות עשה, כתפילין ולולב, למרות שאינו קבוע בעיר.

לעומת זאת, צדקה המוטלת על הציבור שדינה נתבאר בפרק ט' היא לסיפוק שלושה צרכים בלבד: מזון, כסות וקבורה. הכפייה עליה נעשית לא על ידי בית דין, אלא על ידי הגבאים שהם שניים ויש להם גדר שררה. הכסף שבקופת הצדקה נחשב ממון הציבור, ורק מי שקבוע בעיר חייב להשתתף עם הציבור בחיובים אלה. בצדקה זו לא נזכרה בכלל ההגבלה של חומש הנכסים.

לכן נראה שההגבלה של חומש הנכסים היא רק בצדקה המוטלת על היחיד, שמצד צרכי העני אין לה גבול, וצריך לתת לו די מחסורו אשר יחסר לו. ההגבלה היחידה היא מצד המשאבים הכספיים העומדים לרשותו של הנותן.

הציבור, לעומת זאת, חייב לספק רק את הצרכים החיוניים ביותר של העניים, כפי שראינו, ומי שיש לו מזון כדי חייו - אסור לו ליטול מן הקופה של הצדקה, אף על פי שאין לו סוס לרכב עליו ולא עבד לרוץ לפניו. עם זאת, אין הגבלה בצדקה שהציבור חייב בה בחומש הנכסים, ולכן נראה שבין אם עול הספקת צרכי העניים הוא קל יותר מחומש נכסי הציבור, או כבד יותר מכן, חייב הציבור תמיד בהספקת צרכים אלה⁸. חלוקת הנטל בין האנשים בציבור וודאי שהיא לפי ממונם, אבל אין הנטל מוגבל בחומש הנכסים של כל אחד.

טעם החילוק שבין הגבלת הנטל המוטל על היחיד לעומת הנטל המוטל על הציבור, נראה לפי מה שביאר בעל ספר החינוך במצוות צדקה⁹:

"משורשי המצווה שרצה האל להיות ברואיו מלומדים ומורגלים במידת החסד והרחמים, כי היא מידה משובחת. ומתוך הכשר גופם במדות הטובות יהיו ראויים לקבל הטובה וכו'. ואם לאו מצד שורש זה, הלא ב"ה יספיק לעני די מחסורו זולתנו, אלא שהיה מחסדו ב"ה שנעשינו שלוחים לו לזכותנו".

הנה שטעם מצוות צדקה, אינו סתם מחמת שיש כאן עני וצריך לפרנסו, אלא כדי לזכות את הנותן. מאחר שמטרת המצווה היא הנותן, ולא המקבל, הגבלותיה של מצווה זו הן ככל מצוות עשה שאינה בין אדם לחברו, כתפילין ולולב וכדומה, שעליהן נמנו וגמרו באושא שהמבזבז אל יבזבז יותר מחומש. לכן, למרות שלפעמים אין החומש מספיק למילוי צרכיו של העני, היות והנותן מצדו ריחם על העני כפי שתיקנו חכמים - יצא ידי חובתו. לעומת זאת אין זה מגדר הרחמנות שאדם יחליט לצמצם כצרכיו של העני, ולכן מצוות צדקה היא די מחסורו אשר יחסר לו.

לעומת זאת, טעם חיוב הציבור בצדקה אינו לחנכם לרחמנות. אין זה נראה שעניין חינוך והרגל שייך בכלל לגבי הציבור. הציבור חייב להסיר עוול מתוכו, והימצאותם של אנשים שאין להם צרכי חייהם היסודיים בתוך ציבור שיש לו צרכי חייו, היא עוול של ממש*. לכן הציבור חייב לדאוג לתוצאות של ממש - היינו לסיפוק צורכיהם של העניים. זו הסיבה לכך שאין כאן הגבלה מצד המשאבים העומדים לרשות הציבור, אלא מצד צרכי העניים.

צרכי העניים היסודיים מוטלים על הציבור כולו, והציבור מחלק את הנטל הזה בין היחידים כמס רגיל, מכוח סמכותו להטיל מס על היחידים. ברור שהגבול שנקבע בצדקה המוטלת על הציבור - צרכי החיים היסודיים של העניים - נקבע כדי לא להטיל על הציבור נטל בלתי מוגבל, דהיינו שלא להביאם לידי עניות. טעם זה של דוחקא דציבורא, מונע את האפשרות של הטלת נטל על הציבור אלא אם כן הוגבל והוגדר. הגבלה זו היא מצד ההוצאה והצורך - שכן זו היא חובתו של הציבור, ולא מצד ממונו של הציבור ונכסיו.

נמצאנו למדים, שחובה גמורה על הציבור לדאוג לצורכיהם הבסיסיים והיסודיים של אלה שאינם מסוגלים לדאוג לצורכיהם כעצמם. זהו פשר המשנה שאין פודין את השבויים יתר מכדי דמיהן, לפי הטעם של "דוחקא דציבורא". לגבי חיובים המוטלים על הציבור, לעולם אין הגבלה מצד ממונו של הציבור, אלא רק מצד ההוצאות והצרכים. שכן, הציבור חייב להבטיח את התוצאות, ולא רק לסגל את מידת הרחמנות כיחיד. לכן כתב הר"ן שאם חששו לדוחק הציבור, כל שכן שחששו לדוחק הבעל. הבעל חייב לפדות את אשתו מכוח תנאי כתובה, דהיינו עליו להבטיח את התוצאה - פדיונה של אשתו, ולא רק לסגל לעצמו מידת רחמנות כלפיה. התחייבות זו היא התחייבות חוזית, ולא רק מצוות עשה. לכן אין היא יכולה להיות מוגבלת מצד ממונו ונכסיו של הבעל, ממש כשם שתשלום חוב אינו מוגבל בחומש נכסיו של החייב. מאחר שחכמים תיקנו שאין מטילים על הציבור מחויבות בלתי מוגבלת, מחשש דוחקא דציבורא, כך אין מטילים על היחיד מחויבות בלתי מוגבלת מחשש דוחקו של היחיד. וכיוון שאין שייכת כאן הגבלה של חומש נכסיו, נקבעת ההגבלה לכדי דמיהן של. שבויים.

טעם הגבלת ההוצאה לכדי דמיהן של שבויים הוא פשוט, ודומה ממש להגבלת הוצאת הצדקה לצרכים הבסיסיים של העניים. הציבור חייב להוציא את ההוצאה המזערית שיש לה סיכוי להבטיח את התוצאה המבוקשת. לא כל עני שמקבל ממון המספיק בדוחק למזון ארבע עשרה סעודות יוכל לחלקו היטב ולהשתמש בו ביעילות למזונותיו לכל השבוע^10. אבל וודאי שבפחות מכאן לא ימצא את סיפוקו. כמו כן היא הגבלת הוצאות הציבור לפדיון שבויים. לא תמיד וודאי שאפשר יהיה לפדות את השבויים כדי דמיהן, כיוון שיתכן שהשבאי ירצה דווקא יותר מכך. אבל בפחות מכדי דמיהן, אין זה מסתבר כלל שהשבאי יסכים למכור את השבויים לציבור, כיוון שהוא יכול לקבל כדי דמיהן מאחרים. לכן נקבעה בתקנת חכמים ההגבלה של כדי דמיהן משום דוחקא דציבורא, משום שזהו הסכום המזערי העשוי להבטיח את פדיונם של השבויים.

הרי לנו שיש חובה מוחלטת על הציבור להבטיח סיכוי סביר לקיום בסיסי של העניים, והצלתם מן השבי. ברור ש"עני" לצורך זה. הוא כל מי שאין אמצעיו שלו מספיקים לצרכיו.

ג. רפואה והצלת נפשות

כתב הרמב"ן בספר תורת האדם, בעניין הסכנה¹¹:

"תנא דבי ר' ישמעאל:'ורפא ירפא', מכאן שניתנה רשות לרופא לרפאות וכו'. ומסתברא דהא דאמרינן ניתנה רשות לרופא לרפאות, לומר שאינו אסור משום חשש השגגה. אי נמי שלא יאמרו: הקב"ה מוחץ והוא מרפא, שאין דרכן של בני אדם ברפואות, אלא שנהגו".

מהמשך דבריו נראה שהיה קשה לו מדוע נצרכה הרשות לרופא לרפא, הלא כבר נצטווינו בהצלת נפשות ב"לא תעמוד על דם רעך" (ויקרא יט, טז ועי' סנהדרין עג, ע"א). ובתירוצו השני השיב שמדין "לא תעמוד" הייתי לומד רק הצלת אדם הטובע בנהר, למשל, אך לא רפואה, לפי שהקב"ה מחץ, ואין דרכם של בני אדם ברפואות.

ולכאורה דבריו קשים, מעין מה שהיקשה הרמב"ם בפירוש המשנה למסכת פסחים פרק רביעי למשנת "ששה דברים עשה חזקיהו המלך", על אלה שפירשו שגנז ספר רפואות כיוון שלא היו סומכים על השי"ת שירפאם:
"ואתה שמע הפסד זה המאמר ומה שיש בו מן השיגיונות, ואיך ייחסו לחזקיהו מן האיוולת

וכו'. ולפי דעתם הקל והמשובש, האדם כשירעב וילך אל הלחם ויאכל ממנו, בלי ספק שיבריא מאותו חולי החזק - חולי הרעב, אם כן כבר נואש ולא ישען כאלוקיו".

וכן קשה על הרמב"ן איזה מקום היה לחלק בין רפואה לבין הצלת טובע מן הנהר, הרי גם בטובע בנהר ניתן היה לומר: הקב"ה מחץ והוא יציל. לכן ברור שכפי שנתחייבנו להציל אדם מן הנהר, ולהאכיל רעבים, כך נתחייבנו לרפא חולים. ומדוע צריך הכתוב לתת רשות לרופא לרפא?

נראה מכך שיש חילוק בסיסי כין אדם טובע או רעב, לבין אדם חולה. אדם גם כשהוא בריא לחלוטין וחי חיים רגילים, זקוק כל מהלך חייו למזון, לאוויר, למים ולחום. חסרון אחד מן הדברים האלה עלול להביא למיתתו, ומתוך כך נצטווינו כהצלת נפשות. וזה לעומת זה, הגורם בזדון לאדם שיהיה חסר אחד מן הדברים הללו נחשב לרוצח ממש, שכן כתב הרמב"ם בהלכות רוצח פרק ג' הלכה ט-י:

"והוא הדין למניח ידו על פי חברו וחוטמו עד שהניחו מפרפר ואינו יכול לחיות, או שכפתו והניחו בצינה או כחמה עד שמת, או שבנה עליו מקום עד שמנע ממנו הרוח, או שהכניסו למערה או לבית ועישן עליו עד שמת וכו', בכל אלו נהרג עליו שזה כמו שחנקו בידו. אבל הכופת את חברו והניחו ברעב עד שמת, או שכפתו והניחו במקום שסוף הצינה או החמה לבוא לשם ובאה והמיתתו, או שכפה עליו גיגית וכו' - בכל אלו אין ממיתין אותו, והרי הוא רוצח, ודורש דמים דורש ממנו דם".

הנה שבכל המקרים המובאים בהלכות אלה נחשב גורם המיתה לרוצח ממש, אלא שיש חילוק כין מי שממיתין אותו לבין מי שדורש דמים נפרע ממנו.

לעומת זאת, אדם חולה במחלה שעלולה להביא למותו, אינו מוגדר כאדם בריא שיש לו צורך מסוים והוא חסר אותו, אלא כאדם שעלה על הדרך המובילה למיתתו. והכי תניא במסכת שבת לב, ע"א:

"מי שחלה ונטה למות אומרים לו התוודה, שכן כל המומתין מתוודין.
אדם יוצא לשוק יהי דומה בעיניו כמי שנמסר לסרדיוט.
חש בראשו יהי דומה בעיניו כמי שנתנוהו בקולר.
עלה למיטה ונפל, יהי דומה בעיניו כמו שהעלוהו לגרדום לידון.
שכל העולה לגרדום לידון, אם יש לו פרקליטין גדולים ניצולו.

מברייתא זו למד הרמב"ן בתורת האדם עניין הרפואה¹²

ש"ברכת הודאה לגבי חולים אינה דווקא כחולי שיש בה סכנה, אלא כל שעלה למיטה וירד צריך להודות, מפני שדומה כמו שהעלוהו לגרדום לידון".

מחמת ההבדל הזה שיש בין בריא הטובע בנהר, החסר אוויר לנשימה, או שהוא קופא בקור, לבין חולה שמצב גופו מידרדר והולך, היה מקום לומר שאסור לאדם לעסוק בריפויו של חולה, שכן הקב"ה מחץ והוא מרפא, ולכן הוצרכה התורה לתת רשות לרופא לרפא. הרמב"ן מבאר כי לאחר שנתבאר היתר זה, הרפואה היא בכלל הצלת נפשות.

לכן נראה שברגע שיש תרופה למחלה מסוימת, ויש רופא המורשה ומסוגל לרפאה, וקיימת תשתית טכנולוגית ורפואית לטפל בה, שוב הרפואה היא מצווה מדין הצלת נפשות. אבל יצירת תשתית שעדיין אינה קיימת, וכן מחקר ופיתוח רפואי והכשרת רופאים בהתמחויות חדשות, אינם חובה כהצלת נפשות ממש. כיוון שבמצב הקיים אין רפואה למחלה מסוימת, או שאין תשתית להשתלת איבר מסוים, הרי לחולה זה באמת אין תרופה. המצאת תרופה למחלתו היא עניין חשוב של מצווה, אבל לא של הצלת נפשות ממש.

ראיה גדולה לכך היא ממה שהורה מרן זקני הגאון רבי משה פיינשטיין זצ"ל¹³,

ש"אין חיוב על כל אדם שילמוד חכמת הרפואה כדי לרפאות החולים שישנם ושיהיו, אף שהחולים מצויים ויש לחוש להם. משום שהחיוב על האדם הוא רק להציל את חברו במה שיכול, דאם הוא כבר רופא איכא חיוב עליו לרפא את חבריו החולים, ואם הוא יכול לשוט בימים מחויב לשוט בנהר ולהציל אדם שטובע בנהרא, אבל אין חיוב על האדם שילמוד איך לשוט ואיך לרפאות חולים".

מתוך כך אסר מו"ז זצ"ל לעבור איסורי תורה כדי ללמוד רפואה. והנה לגבי אדם יחיד אין הבדל עקרוני בין זה שאינו יודע לשוט בנהר, לבין זה שאינו יודע רפואה. בשני המקרים הוא אינו יכול להציל נפש הצריכה הצלה. אבל לגבי הציבור יש הבדל גדול ביניהם, הצלת נפשות רגילה, היא דבר שקיים בעולם מכבר, והיא חובה גמורה, והוא הדין לעניין רפואה ידועה וקיימת. אבל יצירת תשתית רפואית וכן מחקר ופיתוח, אין הם חיוב ממש, ולכן אין הם דוחים איסורי תורה גם לציבור. לכן כתב מו"ז זצ"ל שם, שאין להתיר ניתוחי מתים שאסור לעשותם, אפילו כדי לשפר את הידע הרפואי בדבר הנוגע לפיקוח נפש.

ד. קדימויות בהקצאת המשאבים העומדים לרשות הציבור

העיקרון שהובא :
בפרק א' קובע: עניין שהוא חובה, קודם לעניין שאינו חובה ממש, אף שיש בו מצווה.

בפרק ב' הוברר שהציבור חייב לספק את הצרכים הבסיסיים של אלה שאינם מסוגלים לעשות זאת בעצמם.

בפרק ג' הובהר שטיפול רפואי בסיסי באמצעים שכבר קיימים, נחשב לחובה גמורה - יותר מאשר מחקר ופיתוח ובניית תשתיות חדשות.

לכן ברור שהחובה הראשונית על הציבור היא סיפוק כל צרכי החיים הבסיסיים לצעיר ולזקן כאחד - הן במה שנוגע למזון וכדומה, והן במה שנוגע לרפואה, וחיוב זה קודם בהחלט למחקר ופיתוח ובניית תשתיות. אם המשאבים הקיימים אינם מספיקים לכל הצרכים, קודמת החובה הראשונית שהגדרנו ודוחה מפניה את קידום הרפואה. העובדה שחובה זו נוגעת במידה רבה לטיפול בקשישים, אינה מהווה סיבה להקטינה או לבטלה.

קדימה זו, בעוד שתגרום לכך שיינצלו חייהם של זקנים, מי לחיי שעה ומי לחיים רגילים, הרי לא תעכב באופן מעשי את התקדמות הרפואה. הצורך האנושי הבסיסי לקדם את המדע, אם מתוך סקרנות ואם מתוך שאיפה לרמת חיים גבוהה יותר, יביא לכך שבכל מקרה יימצאו המשאבים הנחוצים לקידום המחקר והפיתוח ובניית התשתיות. מתוך מה שביארנו בפרק ב' ברור שאדם יחיד רשאי לתת צדקה מממונו "די מחסורו אשר יחסר לו" ואין מוטלות עליו החובות המוטלות על הציבור. על כן, אנשים פרטיים וכן חברות ועסקים, רשאים תמיד לתרום לקידום רמת הרפואה בכל צורה שהיא. אכל הקצאת המשאבים הכספיים העומדים לרשות הציבור חייבת להיות בראש ובראשונה למילוי הצרכים הבסיסיים, באמצעים הקיימים.

הערות:

* הרחבת דברים שנאמרו בכנס הבינלאומי השני על הזקנה ביהדות, ירושלים, ט"ו-ט"ז בתמוז תש"ן
1. ראה למשל מאמרם של Saywell ואחרים בJournal of American Geriatr soc כרך 37 חוברת 7 עמודים 630-625 שכותרתו: The Value of Age and Severity as .HeadTrauma Patients Geriatric costs in of predictors במאמר זה מנסים הכותבים להפריך את "הסברה המקובלת" כי חולים זקנים צורכים יותר משאבים כספיים מאשר חולים צעירים, וטוענים - ככלל העשוי להילמד מן הפרט, של אנשים הסובלים מחבלה בגולגולת - כי ההוצאות הכספיות לחולה נקבעות על ידי חומרת הפגיעה ולא על ידי הגיל. הצורך להפריך "סברה מקובלת" זו מוכיח את עומק הבעיה.
2. AIDS and ARC in the United Startes Projecting. Medical Costs of מאת W.J Hay. ואחרים, הופיע ב-AIDS of Journal משנת 1988 כרך 1 חוכרת 5 עמודים 485-466.
3. חלק ד' סימן רח. אמנם הרדב"ז עוסק כהקדמת סדר (הקדמת קריאת המפטיר לקריאת פרשת כראשית בשמחת תורה) ולא בקדימה מוחלטת (כאשר אפשר לקיים רק אחד מן הדברים), אבל מכל מקום שני העניינים חד הם. אם חייבים להקדים עניין אחד מבין שניים העומדים לפנינו, הרי אס יש זמן או כסף רק לעניין אחד, יעשו את הקודם דווקא וממילא ייפטרו מן האחר, שכבר אי אפשר לעשותו.
4. ואף שהרא"ש הוסיף שם שגם אין מטריחין אותו אם כבר התיר חגורו לסעודה, או שעלה על מיטתו, אין זה סותר את הכלל שלמדנו מתוך דברי הרא"ש - ולהפך מוכיחו. תפילת ערבית אינה חובה עד כדי שנטיל על אדם טרחה יתירה כדי לקיים אותה. עם זאת, אדם שאין הדבר טרחה עליו, בוודאי מצווה להתפלל ערבית. כשעומדת לפניו מצווה אחרת עוברת, ואין סיפק בידו לקיים שתיהן - מדוע תידחה תפילת ערבית דווקא? הרי אין זו טרחה עבורו להתפלל ערבית כעת. אלא שמצווה אחרת שמטילים על האדם לקיימה גם במקום טרחה, דוחה תפילת ערכית שאינה נוהגת במקום טרחה. וזהו כדיוק הכלל שהסקנו. שמצווה שאינה חובה, יחסית למצווה אחרת. נדחית מפניה כאשר יש סיפק לקיים רק אחת מהן. ועיין צל"ח ברכות כו, ע"א ד"ה "עוד נסתפקתי בשכח ולא התפלל מנחה" וכו', ושם ע"ב בד"ה "ורמינהו", שייתכן שמצווה כשעתה דוחה גם דבר שהוא חובה יותר אם אין זו שעתו. זה חריג מן העיקרון הכללי שחובה דוחה דבר שאינו חובה, וכנראה שמצווה בשעתה נחשבת חובה; ממש.
5. הדברים הובאו בספר נאות הדשא חלק א, דברים מפי השמועה לחנוכה. אות ו.
6. שו"ת משיב דבר חלק ב סימן מז.
7. מהרש"ל בים של שלמה לפרק רביעי בגיטין, סימן סו. הסיק מהר"ן שהטעם שנפסק להלכה הוא משום דוחקא דציבורא. ומה שנאמר כרמב"ם בפרק ח' מהלכות מתנות עניים הלכה יב, שהטעם הוא שלא יהיו האויבים רודפים אחריהם לשבותם. הוא רק לחומרא, שגם מי שרוצה לפדות את קרובו מממונו לא יעשה כן. אס כן, נימוק זה של הר"ן, שחששו לדוחקא דבעל, אינו רק דיחוי הראיה מרבן שמעון בן גמליאל, אלא הובא להלכה. לכן וודאי שהוא צריך ביאור.
8. ראה באגרת הקדש לבעל התניא זצ"ל בסוף ספר ליקוטי אמרים סימן טז, שכתב לעניין חיובם של מי שאין מזונותיהם מצויים להם ברווח, לתת צדקה: "ולא אמרו חייך קודמין. אלא כשביד אחד קיתון של מיס וכו' שהוא דבר השוה לשניהם בשווה לשתות להשיב נפשם בצמא. אבל אם העני צריך לחם לפי הטף, ועצים וכסות בקרה, וכה"ג, כל דברים אלו קודמין לכל מלבושי כבוד וזבח משפחה, כשר ודגים וכל מטעמים של האדם וכב"ב, ולא שייך בזה חייך קודמין. מאחר שאינן חיי נפש ממש כמו של העני שווה כשווה ממש כדאיתא בנדרים דף פ' (ע"ב: חייהן וחיי אחרים וכו')". הרי שלדעתו יש חיוב צדקה גם ביותר מחומש נכסיו, ונראה שזהו גבול החיוב המוטל על כל אחד מהציבור - אם יש לו אוכל כדי חייו, חייב הוא להשתתף כנתינה לצדקה.
9. מצווה סו להלוות לעני בשעת דחקו. במצווה תעט שהיא מצוות צדקה, כתב שמה שביאר בעניין הלוואה לעני, הוא גם טעם מצוות צדקה.
* אין הכרח לפרש שקיום מאמר הכתוב "כי לא יחדל אביון מקרב הארץ" (דברים טו, י"א) משמעותו שלא יחדל עוול. ניתן להבהיר שחובת ה"ציבור" לדאוג לצורכי הפרטים הכלולים בו, נובעת מרצון פוטנציאלי של כל הפרטים להקריב מעט משלהם על-מנת להבטיח עצמם (ואחרים) מפני סבל ניכר. (מעין ההגיון של פרט המבקש לבטח עצמו בחברת הביטוח מפני סכנה למרות שהפרמיה הממוצעת עולה על תוחלת הנזק הצפוי). הסכמה מעין זו מצאנו כדיני המלך שהציבור רוצה בו עקב תועלתו הרחבה, למרות המשמעות הממונית והכפייתית הנוגעת לכל פרט ופרט. - העורך.
10. אולי זהו הטעם למה שנראה בדעת הרמב"ם שמוסיפים גם תמחוי, שהוא מאכל או פירות. גם לעניי העיר שנטלו כבר צדקה. שכן בפרק ט' הלכה ב' כתב לגבי התמחוי: "ומחלקין את הגבוי לערב בין העניים". ובהלכה ו': "התמחוי לעניי עולם, והקופה לעניי אותה העיר בלבד". הרי שלגבי התמחוי לא כתב שהוא לעניי עולם כלבד. ונראה שהוא גם לעניי העיר אם התקיים במי מהם התנאי שכהלכה יג, שאין לו מזון שתי סעודות. והחנו שייתכן שמעות הצדקה אינן מספיקות לעני מסוים לצורכי אכילתו.
11. עמוד מא במהדורת שעוועל.
12. עמוד מט במהדורת שעוועל.
13. אגרות משה יורה דעה חלק ב סימן קנא, עמוד רנט